现代胸外科始于肺结核的外科治疗，最早可追溯到十九世纪人工气胸肺萎陷疗法，随后出现胸廓成形术和填塞术，再到目前应用广泛的肺切除术，外科手术治疗谱经历了翻天覆地的变化。近年来由于耐药结核的增多，以及结核相关并发症或后遗症的出现，使得外科治疗地位再次显现。目前需外科处理的肺结核主要包括继发性肺结核和结核相关并发症。本文就目前胸外科治疗在肺结核的应用方面进行阐述，包括手术适应证、手术时机与术前处理、手术类型与方式、术后抗结核疗程等。
肺结核手术适应证
持续性痰菌阳性：行外科手术治疗可增加肺结核治愈率，同时有效切断结核传播途径。对于肺结核经４～６个月抗结核治疗后仍存在局限性肺结核空洞并持续排菌，或者耐多药结核（ＭＤＲＴＢ）和广泛耐药结核（ＸＤＲＴＢ）经积极化疗３个月后仍有持续性痰涂片或痰培养阳性、肺内出现局限化病灶（空洞或毁损），或者存在高复发风险（如药物耐药数量多、影像学上空洞直径较大、合并糖尿病等）的患者，均可考虑外科手术治疗。对于抗结核治疗后复发≥２次或正在接受抗结核治疗复发≥１次者，也建议行手术治疗。经正规抗结核疗程后痰涂片阴性而培养阳性者仍具有手术治疗指征，痰涂片和培养均阴性而基因检测阳性者尚无明确手术适应证依据。
结核性毁损肺：是由于结核分枝杆菌反复感染致肺叶或一侧肺广泛纤维干酪样病变，肺功能基本丧失，通常与不规律用药和结核菌耐药等有关。毁损肺组织可导致一系列病理生理改变，包括肺内分流、肺动脉高压、脓胸、支气管胸膜瘘（ＢＰＦ）等。组织结构破坏严重的患者即使结核痰菌阴性，存在以下情况时也建议手术治疗：反复继发感染（包括真菌感染）引起咯血、咳痰等临床症状，合并脓胸或ＢＰＦ，核素扫描提示病变通气／血流明显不匹配。
结核球：是由纤维组织包绕干酪样坏死组织所形成的结核病变，见于７％～９％的结核患者。影像学上结核球好发于上叶，直径常＜３０ｍｍ，ＰＥＴ／ＣＴ检查有时可见ＦＤＧ摄取增高，易误诊为肺癌。多数结核球状态稳定，但即使痰菌阴性，也有８５％的结核球内部存在结核分枝杆菌。经积极内科抗结核治疗后结核球的治疗有效率不到４０％。因此，对于结核球直径大于３～６ｃｍ或多发病灶位于一叶，存在结核中毒症状，经正规抗结核治疗至少９个月，病情呈不可逆性或进展（痰菌持续阳性或病变有进展趋势，如空洞形成、周围出现播散灶等），或不能除外肺癌者，建议行手术切
除。
结核性空洞：本身不是外科手术治疗的指征，但由于空洞壁的阻碍，抗结核药物难以渗透到空腔内，局部药物浓度不足以达到杀菌浓度，且空洞闭合需要长期药物治疗，患者依从性难以保障，易发生耐药甚至广泛耐药结核。因此，对于ＭＤＲＴＢ和ＸＤＲＴＢ引起的局限性空洞病变，或结核空洞伴持续性痰菌阳性者，首选手术治疗。以下情况可酌情考虑手术：（１）空洞反复继发感染、引起咯血等临床症状；（２）直径＞３ｃｍ、壁厚＞０.３ｃｍ的巨大厚壁空洞，或多个空洞聚集，或空洞周边肺纤维化，估计空洞难以自行闭合；（３）空洞位于肺门部有侵蚀大血管和支气管可能，或位于肺周边部有破溃可能，从而导致脓胸或ＢＰＦ。
结核相关性咯血：往往是由于结核空洞破溃、肺毁损合并支气管扩张、或肺门淋巴结结核钙化，引起支气管动脉破裂出血。临床上将出血量＞１００ｍｌ／ｈ或＞６００ｍｌ／天的咯血定义为大咯血，存在气道阻塞风险。因此，大咯血有失血性休克或窒息先兆者，在明确出血部位、确保患者心肺功能可耐受手术后，可急诊行肺切除术。对于咯血量在２００～６００ｍｌ／天，或＜２００ｍｌ／天持续４天以上的反复咯血者，应限期手术治疗。随着介入治疗的发展，支气管动脉栓塞（ＢＡＥ）已成为大咯血的主要治疗方式，尤其对于出血部位不明确、心肺功能和全身状况差者，ＢＡＥ可作为过渡性措施先控制咯血，为后续治疗创造有利条件。以下情况经内科治疗控制出血后，仍应择期手术切除病灶：（１）反复咯血，既往有窒息抢救史，正规抗结核治疗中出现大咯血；（２）肺部不可逆病变且局限者（如结核空洞或毁损肺、支气管扩张），曾行ＢＡＥ；（３）长期反复咯血造成贫血和低血压需输血者。低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全均非手术的绝对禁忌证。
支气管结核：是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜的结核病。活动性肺结核患者中１０％～４０％并发ＥＢＴＢ，好发于主支气管及两肺上叶、中叶支气管。若肺内出现局限性肺不张、肺气肿或双肺反复出现播散性病灶，应考虑合并ＥＢＴＢ，确诊依赖于微生物学和／或病理学证据。通常将ＥＢＴＢ分为两类：活动性ＥＢＴＢ（包括炎性浸润型、溃疡坏死型、肉芽增生型、支气管淋巴瘘型）和非活动性ＥＢＴＢ（瘢痕狭窄型和管壁软化型）。活动性ＥＢＴＢ主要通过药物治疗和支气管镜介入治疗，疗程９个月以上；治疗不正规者可发展为支气管狭窄。合并支气管狭窄的非活动性ＥＢＴＢ以内镜治疗为主，恢复病变段气道通畅。外科手术主要适用于内镜治疗失败者，重度支气管狭窄（狭窄超过管腔周径２／３）引起远端组织反复感染、咯血等症状而内科疗效不佳者，或呈现支气管扩张及肺毁损等不可逆病变者。气管狭窄合并严重呼吸困难，并有窒息先兆者也应考虑手术治疗。
结核性脓胸：由胸膜腔结核感染积脓所形成，其感染多来源于肺内结核病灶，可伴有ＢＰＦ。早期为浆液性渗出，此时以抗结核药物治疗配合胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流为主。若引流不畅或抗结核治疗不规范，引起纤维素沉积、脓液稠厚，导致脏层和壁层纤维板形成（发病后４～８周），继之可伴有干酪样物质或胸膜钙化，出现胸廓塌陷，肺受压膨胀不良。因此，早期结核中毒症状明显、或合并继发感染、胸腔穿刺不能充分引流者，应尽早行胸腔引流术，尤其适合伴肺内活动性结核病变者。若脓液稠厚、干酪脓块、脓腔分隔，经胸腔闭式引流后脓液仍排除不畅，或患肺本无病变而增厚的纤维板引起肺受压，手术治疗后肺可复张，或合并ＢＰＦ或包裹性积液残腔经久不愈者，均应行进一步手术治疗。
胸壁结核：是继发于肺结核或胸膜结核的胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变，可由胸膜和肺实质结核直接扩散、血型播散或通过肋间、胸廓内动脉、脊柱旁淋巴结结核侵入胸壁组织所致。早期可无症状，１～３个月后出现组织坏死、形成胸壁冷脓肿。少数患者可经药物治疗、引流使脓肿变小，此时应综合考虑患者全身情况和手术风险，决定是否进一步手术。绝大多数胸壁结核患者经药物治疗往往效果不佳，目前认为须手术切除胸壁结核冷脓肿者，存在骨骼侵犯或药物治疗期间肿块仍进展者更应积极手术治疗。
结核相关并发症和后遗症：是由于长期结核感染和药物治疗引起肺部纤维化，使肺组织或支气管出现局部结构改变，甚至导致功能性变化的一系列病变。结核性脓胸、支气管结核均是结核相关并发症。以下结核相关病变也应考虑手术治疗：（１）合并曲菌球：曲菌球常继发于肺结核空洞，可引起反复咯血甚至大咯血，抗真菌药物往往治疗效果不佳。因此，合并曲菌球及其基础病变局限且能耐受手术者，无论有无咯血症状，均应手术切除。（２）支气管扩张症：结核感染后期可引起支气管扩张，这是导致肺毁损的主要病变，临床表现为反复呼吸道感染、咳嗽、咳痰、咯血，内科保守治疗无效的情况下可行手术切除病变肺。（３）自发性气胸：结核所致肺自发性气胸可能与结核性空洞有关。抗结核化疗和胸腔闭式引流多可治愈。肺复张不良、漏气时间＞７天，或反复气胸者，需行手术治疗。（４）支气管结石：结核感染可致纵隔和肺门淋巴结钙化，这些钙化淋巴结可侵袭附近支气管，引起支气管结石。结石刺激或阻塞可表现为反复咳嗽、胸痛、咯血等症状。可在内镜下行结石取出术，但出血等并发症和结石复发率较高。因此，若患者反复出现临床症状、内镜治疗失败、以及多发支气管结石，应行手术切除。
手术时机与术前检查
各种类型肺结核患者术前均应行常规实验室检查，计算体质量指数评估患者营养状态。胸部ＣＴ检查明确病变范围。根据痰培养及药敏试验结果指导抗结核用药。行支气管镜检查，排除支气管结核及潜在恶性病变可能。心肺功能检（肺功能、血气分析、心电图、超声心动图检查等）评估有无肺功能受损和肺动脉高压，对１秒用力呼气容积（ＦＥＶ１）＜１５Ｌ的拟行肺叶切除者，ＦＥＶ１＜２０Ｌ的拟行全肺切除者，须进一步行通气血流检查，判断预测剩余肺功能ＦＥＶ１是否＞１０Ｌ。若患者同时存在糖尿病、营养不良或肺内感染时，应予以控制血糖、营养支持和抗生素控制肺内感染。肺部存在广泛空洞性病变（空洞直径＞１５ｃｍ，或双肺实质浸润面积＞全肺７５％）、肺功能受损（术后预计ＦＥＶ１＜１０Ｌ）、心功能不全（ＮＹＨＡ分级Ⅲ～Ⅳ级）、严重合并症（糖尿病失代偿、胃十二指肠溃疡进展、肝肾功能受损等）、存在活动性支气管内膜结核的患者，禁忌行手术治疗。
目前，术前抗结核药物治疗时程尚缺乏统一标准，早期干预可避免疾病进展，缩短抗结核药物治疗疗程。最佳手术时机应选择全身结核中毒症状受控且肺内病灶处于相对稳定状态，微生物计数达最低点时。一般认为，对于持续性痰菌阳性、结核空洞、ＭＤＲＴＢＨ和ＸＤＲＴＢ患者，术前须选择４种以上有效抗结核药物联合应用至少３～４个月，减少细菌负荷。现有证据认为延长术前化疗时间（＞６个月）并不能提高细菌转阴率。
结核性毁损肺的手术时机主要取决于余肺病灶是否稳定。因毁损肺组织存在肺内分流，抗结核药物往往无法达到有效杀菌浓度。以往建议余肺结核病灶需稳定半年以上，术前化疗至少３个月，方可进行手术治疗。但也有观点认为过度强调化疗时程，反而可能增加病变扩散，殃及健肺。毁损肺合并脓胸或ＢＰＦ者，应先予以胸腔闭式引流，同时抗结核治疗，待胸腔引流量减少、全身情况好转（如体质量上升）后再行手术治疗。
全胸腔脓胸伴ＢＰＦ者需胸腔引流量＜３０ｍｌ／天，包裹性脓胸伴ＢＰＦ需引流量＜１０ｍｌ／天。肺结核致咯血患者，术前需行纤维支气管镜明确出血部位。咯血量＞１００ｍｌ／次且处于急性出血期的患者，应在气管插管后检查，避免血液流入健侧肺加重缺氧。病情允许情况下应进一步行胸部ＣＴ检查，了解原发病灶与出血部位的关系，以及肺叶内积血情况。择期手术应在内科治疗或行ＢＡＥ控制出血后进行。支气管结核术前需正规抗结核治疗３～６个月，可配合局部抗结核治疗。行支气管镜刷检及活检明确诊断，同时判断病变部位、范围和严重程度。胸部ＣＴ检查评估远端肺组织病变情况。通常待支气管炎症消退、黏膜瘢痕纤维化（即ＥＢＴＢ处于非活动期）、肺部病变稳定后行手术治疗。但是，当支气管严重狭窄伴肺内病变者，估计腔内治疗效果不佳时，应尽早采取手术治疗，避免肺内病变继续加重发生毁损，增加手术治疗风险。
慢性结核性脓胸的全身支持治疗尤为重要，患者因长期慢性消耗可出现营养不良、贫血、低蛋白血症等中毒症状，术前需积极纠正。经３个月抗结核药物治疗，肺内大部分结核菌处于稳定状态。计划同期行肺部手术者应规范抗结核治疗６～１２个月，且术前胸部ＣＴ检查提示病变无明显改善。
胸壁结核术前有效抗结核药物治疗至少２～４周。胸壁包块已经液化或脓肿已经破溃的患者须限期手术，不应过度强调术前化疗时间，可予强化抗结核治疗，快速达到稳定血药浓度，保证手术安全。术前细针穿刺诊断并非必须，除非用于降低脓肿张力。
手术类型与手术方式
肺切除手术麻醉采用双腔气管插管以避免结核菌播散至对侧，对于咯血患者双腔插管既可判断出血部位，又可隔绝血液向对侧播散。局限性结核性空洞、ＭＤＲＴＢ、ＸＤＲＴＢ或结核球患者，依据病变部位及受累情况确定肺切除范围，一般在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以解剖性肺切除术为宜。
肺楔形切除术适用于位于周边部位的肺结核球。若同时累及多个肺段、叶时可行多段或多叶切除，双侧肺部受累者应先处理病变严重侧。
结核致大咯血者，急诊手术一般仅做出血肺叶切除，剩余肺叶存在病灶者仅在术后近期可能造成严重后果时（如活动性结核干酪病变）方可同期行扩大切除。
全肺切除仅适用于一侧肺部广泛毁损而对侧肺稳定者。不能耐受肺切除术的患者，对于双上叶空洞性肺结核、抗结核治疗经久不愈且持续排菌者，可考虑行胸廓成形术。合并ＥＢＴＢ者，应根据病变部位、范围及远端肺组织情况决定手术方式。对于病变范围局限、肺组织毁损较轻者，可行支气管成形术或节段切除术。狭窄在叶口水平者，伴受累肺叶毁损、支气管扩张或肺不张等不可逆病变者，多采用袖式肺叶切除术。若预计吻合口张力较大，术后有再狭窄可能者，或远端肺组织广泛不可逆病变者，应行全肺切除术。手术关键在于切除瘢痕组织，在正常支气管黏膜上施行缝合。但对于ＥＢＴＢ病变范围广泛者，为保证术后残端缝合无张力，有时无法避免切缘结核阳性，此时需用带蒂肌瓣加盖以预防术后ＢＰＦ。
结核性脓胸初期，胸腔闭式引流后脓液仍排除不畅或脓腔分隔的患者，应行脓腔廓清术。慢性脓胸手术治疗目的在于控制感染、消灭脓腔，方法包括肋床引流、开放引流和胸廓开窗术。开窗引流主要适用于耐药菌所致的脓胸，以及上叶或全肺切除术后伴有ＢＰＦ的脓胸。消灭脓腔的常用方法包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术和组织瓣填塞术，具体方案需根据肺部结核病变及合并ＢＰＦ等情况决定。脓胸合并肺内结核病变者需谨慎行同期肺切除术，胸膜腔感染环境会影响肺创面愈合，肺切除术后肺体积缩小和肺漏气也可影响脓胸术后恢复；
目前仅对肺外周局限性结核球（＜３ｃｍ）可同时行肺楔形切除；而肺空洞性病变因术后ＢＰＦ发生率高，不推荐同期肺切除。
完整切除胸壁结核冷脓肿对于预防胸壁结核复发至关重要。病变未累及肋骨、肋间肌和胸膜者可行病灶清除术，彻底清除脓液、肉芽组织和坏死组织。肋骨受侵或窦道行至肋骨后方影响彻底切除者，应同时切除该段肋骨，切除范围应超过脓肿边缘２ｃｍ以上，术后加压包扎消灭残腔。病灶通向胸膜腔者按开胸处理，术中可用５％碳酸氢钠液体冲洗术野，并用肌瓣填塞消灭残腔，术后持续引流，伤口加压包扎３周。
电视辅助胸腔镜手术（ＶＡＴＳ）已逐渐应用于肺结核治疗。既往胸腔镜主要用于诊断结核性胸水、胸膜疾病或结核球，目前可首选ＶＡＴＳ肺切除术治疗肺内病变局限性结核球或结核空洞＜４ｃｍ的患者。胸腔镜手术治疗结核性毁损肺亦有成功报道。若术前ＣＴ提示胸膜腔广泛粘连（范围累及超过半个胸腔）、汇管区致密粘连、支气管旁淋巴结肿大钙化嵌顿、多病灶的结核球或空洞，往往提示中转开胸可能。目前，纤维素期脓胸是ＶＡＴＳ治疗的最佳适应证，ＶＡＴＳ胸膜纤维板剥脱术多适用于病程短（多在６～１２个月内）、肋间隙狭窄不明显（可安置镜孔）的机化期脓胸者；巨大脓腔（＞１０ｃｍ）、胸膜广泛增厚＞２ｃｍ、粘连钙化严重或伴有ＢＰＦ的脓胸宜行开胸手术。ＢＰＦ是肺结核手术的主要并发症，保留支气管残端血供和残端加固是预防ＢＰＦ的主要措施，术中应仔细解剖支气管周围组织，避免过度去血管分离。以下高危情况者（尤其耐药结核）推荐采取支气管残端肌瓣包埋：手术近期存在结核痰菌阳性、支气管内膜结核、合并ＢＰＦ、胸腔内多种细菌混合感染、全肺切除术以及上叶＋下叶背段（部分）切除术后可能残留空腔。
术后治疗
术后抗结核治疗疗程需根据痰菌情况和结核耐药状况决定。对于药物敏感性结核，术前痰菌阳性者应在痰菌转阴后继续抗结核治疗４～６个月；术前痰菌阴性者，术后抗结核至少４个月。对于术前疑诊肺癌、转移瘤或其他肺部良性疾病而未进行抗结核治疗者，手术切除病理诊断提示肺结核球，术后抗结核治疗６个。合并ＥＢＴＢ，术后痰菌和残端均阴性者予以继续抗结核治疗至少６～１２个月；术后痰菌或残端阳性者，根据药敏结果调整用药，抗结核治疗１８～２４个月。慢性结核性脓胸患者，术后根据肺内有无结核病灶等情况规范抗结核治疗，单纯结核性脓胸术后需维持抗结核治疗１２个月。胸壁结核术后抗结核治疗６～１２个月。对于ＭＤＲＴＢ和ＸＤＲＴＢ患者，若术前痰菌阳性，术后ＭＤＲＴＢ痰菌转阴后继续抗结核至少１８个月，ＸＤＲＴＢ痰菌转阴后继续抗结核至少２４个月；若术前痰菌阴性，术后抗结核治疗６～８个月，具体根据合并疾病和术后恢复情况决定。ＭＤＲＴＢ和ＸＤＲＴＢ致脓胸者抗结核药物治疗２４个月。
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