医学的发展离不开科学研究，在做好临床本职工作的同时，掌握一定的科研方法会使医师的自身能力得到极大提升。第四季光明讲堂带来有关临床科研方法的阐述，关于国际性临床试验的结果点评，以及良好临床思维模式的培养要诀。许迅教授和陈浩宇教授为广大眼科医师带来有关临床科研方法的精彩讲题，陈有信教授和汪枫桦教授解析PCV和wAMD治疗领域的最新研究数据，卢海教授从临床常见眼底疾病为切入点，全面分析了微创外科时代的晶状体玻璃体联合手术的优势和弊端，使大家对于前后节联合手术的应用有了更深刻的认识。马景学教授则从具体病例入手，指导大家如何深入分析病例，发现临床问题并解决问题，为良好临床思维模式的培养指明了方向。
工欲善其事，必先利其器——临床科研方法精析
临床研究思路的来源许迅教授
临床研究的意义在于证明临床假设，探索新的治疗方法和实践基础研究结果。好的临床研究必须要有好的设计。临床研究思路可以从临床实践中得出，也可以由医工交叉中得到启示。从相关临床研究的亚组分析也可以挖掘出新的临床思路。
临床研究思路也可通过逆向思维得出。药物上市前，其有效性是被 医工交叉为临床研究提供了很大助力，新的检测方法、新仪器的使用实现了由无创检查替代有创检查，但是要实现这种替代，首先要验证无创检查和有创检查二者结果是否一致，即无创检查在方法学上首先要得到认可。
临床科研经验分享陈浩宇教授
陈浩宇教授首先简要介绍了临床研究的各种类型，包括描述性研究、分析性研究、实验性研究、理论流行病学研究和二次研究，其后分享了临床科研经验。
每位医师做科研的原因可能不同，但是在科研过程中应该避免太多利益兴趣，临床科研要紧密联系临床问题。陈教授举了一个例子，比如有些白内障患者在手术中会出现虹膜松弛综合征，美国既往有研究发现这些出现虹膜松弛的白内障手术患者很多都有前列腺肥大，患者使用了α受体拮抗剂，其同时会阻断虹膜括约肌，因而造成虹膜松弛。而陈教授自己的一些患者出现虹膜松弛，但是并未使用α受体拮抗剂，后来经过观察发现这些患者合并高血压，术前应用的静脉降血压药刚好就是α受体拮抗剂，停止使用该药物以后就很少出现虹膜松弛综合征。
临床中发现问题，接下来就是提炼科学问题的过程。医师在检索文献的时候，经常会发现想要做的研究已经有相关文献发表了，这时大家就要问自己几个问题：①已发表的文献是否已经完全回答了问题；②文献的结论是否可信；③文献的结果是否一致；④文献报道的患者情况和自己的患者情况是否相同。临床研究有很多不同类型，医师要根据自身研究经费、实验室条件、患者和临床资料、人力资源、社会和行政等多个方面的情况来选择自己要做的研究。
学科交叉是非常重要也是非常容易产生成果的手段。陈教授曾经遇到一位女性患者，其眼底彩照、OCT和ERG图像看起来像是无脉症，已知无脉症是X连锁隐性遗传，但是从患者家系图来看是常染色体显性遗传。通过和遗传学家合作，发现这种情况是由于X染色体的失活引起的（图1）。
图1.学科交叉病例
PCV和wAMD的治疗：最新研究结果带来的启示
PCV的诊断与治疗陈有信教授
对于PCV究竟是一种独立疾病还是AMD的亚型，至今仍有争论，在该方面有很多探索性文章，今年四川电子大学ZhenglinYang等在Naturegenetics上发表的一篇文章通过大规模全外显子测序，揭示FGD6基因c.A＞G（p.lysArg）突变与PCV发病密切相关，该研究首次在基因层面证实PCV是独立于AMD的一种疾病。
FFA和ICGA在PCV的诊断中都有重要价值，ICGA是PCV诊断的“金标准”。PCV在ICGA上显示的息肉状脉络膜病变可为单个病变、串状或葡萄样病变、环状病变、混合病变或“washout”现象。OCT近年来在PCV诊断中的作用越来越大，可显示polyps的“指状”突起和双层征，可清晰显示PED结构，还可检测脉络膜厚度和大血管直径。此外，Angio-OCTEnface3D和自发荧光检查，也有助于PCV的诊断。关于PCV的治疗，单一疗法对于PCV治疗是不够的。联合疗法不仅能得到更好的视力获益，还可以减少单独PDT治疗次数，降低患者的经济负担，同时也降低了脉络膜萎缩的风险。陈教授分享了PCV诊疗的“三字经”（图2），更有助于广大医师深入理解PCV的诊疗。
图2.PCV诊疗“三字经”
随后陈教授带来了万众期待的PCV治疗的最新研究数据——EVERESTII第一年的研究结果：在治疗有效性方面，雷珠单抗+PDT联合治疗组的视力提升、息肉消退率、平均中央视网膜厚度（CSFT）降低均优于雷珠单抗单药治疗组，并且联合治疗减少了抗VEGF的注射次数，平均针数仅为5.2次，减轻了患者经济负担，且两组安全性无差异。陈教授最后对EVERESTII研究的1年结果进行了总结，并期待该研究2年结果的出炉。
从ARTIS1年结果看wAMD的治疗方案选择汪枫桦教授
抗VEGF治疗目前已成为wAMD的一线治疗方法，采用3+PRN治疗方案能显著减轻了患者的负担，同时也使患者保持了比较好的视力，因此也就成为各大临床指南中的一线推荐方案。而在CATT研究中，1+PRN治疗组和每月治疗组均取得了比较好的疗效，那么抗VEGF前3个月的负荷期治疗是否必需呢？ARTIS研究的启动就是为了回答这个问题，该研究在上海地区wAMD患者中评价1+PRN与3+PRN方案治疗wAMD的安全性和疗效。
ARTIS研究1年结果显示，两组患者平均视力都较基线有明显提高，3+PRN组平均视力相对更高一些，两组患者在视力上升或下降≥15个字母的百分比相近，中央视网膜厚度（CMT）变化也无差异。在抗VEGF注射次数方面，1+PRN组在核心治疗期治疗次数比较少，但是在1年时两组之间并无差异。同时，两组的安全性结果也都很好。通过ARTIS研究1年结果可见，在核心期和1年治疗期，1+PRN与3+PRN两组患者视力改善程度相当，但是实际上，1+PRN组有57%的患者还是接受了核心期3次连续注射，两组CMT平均值无明显差异，视力非劣效性对比尚不明确。ARTIS研究与既往研究结果相似，发现在微小典型CNV患者中，3+PRN组视力上升人数比1+PRN多（42%vs30%）。
既往研究均显示在最初3个月连续注射抗VEGF药物的患者视力会持续提高，无论患者解剖学结构是否已经完全改善，其视力均可能在负荷期得到提高（图3）。汪教授总结道，1+PRN与3+PRN方案均能安全有效地治疗wAMD患者。部分1+PRN组患者出现早期“复发”导致视力下降。wAMD患者的治疗负担目前仍然无可回避，需要进一步研究，探索更为经济有效的治疗方案。
图3.负荷期治疗对后续视力恢复有影响
内外兼修，练就眼病诊疗高超技艺
微创外科时代的晶状体玻璃体联合手术卢海教授
微创与否并不取决于切口大小和切口多少，更重要的医师能否将最新技术整合在一起，即使手术看似做大了，但是创伤实际上更小，这才是微创外科时代医师真正需要秉承的微创观。
合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，手术方式为PHACO+IOL+PPV+眼内PRP，手术医师在术前必须要考虑多个问题，对此卢教授提出了以下建议：①适当放慢手术节奏；②手术医师如果了解眼底情况可以先植入IOL，反之先处理眼底问题；③联合手术可能会增加患者手术后的炎症反应，建议尽量减少术中激光的治疗量；④术前尽可能完成PRP；⑤术中术后联合激素治疗。
图4.合并白内障的PDR联合手术设计思路及原则
对于合并白内障的孔源性视网膜脱离，卢海教授建议：①手法机械碎核可减少对角膜和虹膜的损伤；②减少白内障手术本身产生的并发症；③进行玻璃体切除手术前，黏弹剂不要深深打在囊袋内，囊袋过度充盈扩张可能会使晶状体后囊被推到玻璃体腔内去，玻切头可能会切到后囊，此时黏弹剂打在虹膜平面，维持前房、瞳孔散大即可；④植入IOL后，儿童患者建议上方切口进行一针缝合，使其更好地密闭，防止并发症出现。
在对合并白内障的硅油眼患者进行联合手术时，需要考虑到撕囊困难、硅油进入前房、取油及气液交换时损伤后囊和悬韧带致使术后IOL偏位或坠入玻璃体腔、IOL度数计算准确性等问题。
在对儿童进行晶状体玻璃体联合手术时，要考虑其不同年龄段和身体发育特点，要充分评估患眼和对侧眼晶状体的状态，同事还要考虑到手术或联合手术去除晶状体后，无论是否植入IOL都会影响患者的屈光状态。
病例分析与研究——医师成长的内功修炼马景学教授
临床表现经常呈现假象，要想穿透表象抓到疾病的本质，需要有一个从感知到创知的过程。病例研究可分为病因诊断、治疗方案探索、诊断与治疗双重和新病种报道。病例研究具有特殊性，疑难案例诊疗成功可使医师获得正面经验，但是失误的经验教训实际上比正面经验更为重要，其内含更多的思维与认识的过程，有助于完善思维，提高医师分析和解决问题的能力。
马景学教授随后通过一例病例的诊疗过程详细讲解了如何分析临床问题。医院被诊断为“慢性闭角型青光眼”，患者经药物治疗后，症状和眼压均无改善，计划手术治疗。转院后通过眼局部和全身情况的综合分析，最终患者确诊为双眼原田氏病、继发性青光眼、双眼老年白内障。眼压之所以升高是因为睫状体水肿，前房变浅，具备了青光眼的解剖学因素。根据诊断，患者接受了相应的治疗，并且取得了非常好的治疗效果。
通过对上述病例的分析可见，医师对待患者首先要有严谨的工作态度，而后要进行全面的眼科检查，还要有更广阔的知识面，同时在整个诊疗过程中要遵循发现问题、寻找证据、破解问题的临床思维模式层层深入。优秀人才的基本素养是问题能力的养成，只有以问题为导向进行学习、思考和研究，才能养成良好的临床思维模式。
医师的能力和结构是金字塔型的，识病治病能力是最基础的要求，在此之上，医学人文、医学实践、临床思维与决策也是需要多加 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
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