ldquo我糖尿病23年,从未控制过

医院进修，跟着张凌主任出肾性骨病门诊，见到来自全国各地各种各样的疑难病例，有的病例很有特点，有的很有意思，有的病例发人深省。这周二门诊来的这一位患者的情况就不简单。

上午刚开诊不久，看完两个患者，一位又高又胖的中年男性在爱人和儿子的搀扶下，艰难的走进了诊室。一屁股坐下后，洪亮的嗓音就响起来：“张主任，我是河北唐山丰南县的，医院的***医生让我过来找您的。”张凌主任回忆起有这个患者：“是的，之前***医生跟我打过招呼，说是继发性甲旁亢的病人，想要过来做手术。还说您心脏功能不好，给您调理了一段时间才让您过来的。您透析几年了？甲状旁腺激素多少？有没有带当地的化验单过来？”“透析已经2年半了，甲状旁腺激素多”，患者和家属边说边把带来的化验检查结果拿出来。甲状旁腺激素pg/ml，血钙2.6mmol/L，血磷3.4mmol/L，平常未应用降磷药物及降甲状旁腺激素的药物。通过透析脱水下调干体重后查的心脏彩超射血分数40%。张主任询问患者每次透析前涨体重多少，家属说基本在4-5kg，有时候还达到6kg，患者本人自我管理较差，不控制饮水量。这时，患者的大嗓门又响起来：“我现在就是两条腿疼，尤其晚上疼得厉害，想死的心都有，赶紧给我解决这个问题就行了。”患者儿子也在旁边说：“晚上疼得都用按摩捶使劲敲，都敲坏好几个按摩捶了。”张主任问患者有没有糖尿病，患者似乎有些自豪的说道：“我糖尿病都23年了，从来没有用过胰岛素。”问患者平常血糖控制怎么样，家属说也没有怎么查血糖，发现肾脏有问题的时候就到肾衰竭开始透析了。通过进一步问诊，我们逐渐了解到，这个患者既往有长期大量的吸烟史，有糖尿病史，没有很好控制，有高血压史，血压控制不理想，还有高脂血症，也没有很好管理。现在血液透析仅仅2年半，就出现双下肢疼痛，活动受限，甲状旁腺激素和血磷都非常高，这个时候我们都考虑继发甲旁亢引起的肾性骨病。进一步询问患者家属提到之前患者做过双下肢血管彩超，有下肢动脉闭塞，并且现在双脚皮肤颜色都有发黑。又拿出来了一张双下肢血管彩超的结果，显示双下肢动脉多发斑块形成，并有多处动脉部分闭塞，左侧比较严重。患者双腿疼痛也是左侧比较严重。张凌主任让患者脱下鞋袜，看到双足皮肤颜色确实呈深褐色，左侧足背动脉未触及搏动。张凌主任考虑到患者双下肢疼痛可能既有继发性甲旁亢骨病，也有下肢动脉闭塞的因素，目前患者急需解决双下肢疼痛的问题，究竟先解决哪一个问题？而且患者心脏功能较差，手术风险大，因此给患者开了甲状旁腺彩超、心衰、心梗指标及一些术前的检查，并建议患者结果出来以后下午至由乳甲外科、麻醉科、心血管科、肾病科专家组成的联合门诊会诊，综合评估决策治疗方案。

下午我们随张凌主任至联合门诊，患者及家属已带着化验检查结果如约而至。甲状旁腺彩超提示有两个甲状旁腺结节，位于甲状腺右叶中后方的结节比较大，大小约4.0*1.5cm。心梗指标显示肌钙蛋白较高，心衰的指标也较高。各科专家经问诊、查体、阅读化验检查结果后讨论，一致认为患者目前心脏的情况下，行继发性甲旁亢手术治疗有较大的风险，但在进一步治疗情况下也是可以进行的，但患者双下肢疼痛是由继发性加旁亢引起的肾性骨病和下肢动脉闭塞共同引起，并且下肢动脉闭塞引起的疼痛占更重要的一部分，另外目前患者正应用阿司匹林抗血小板治疗，一周内不能做颈部开放手术，麻醉科张亚军主任提出是否应该先解决动脉闭塞？这样张凌主任马上联系了血管外科樊医生，商量是否能行下肢动脉血管球囊扩张或者支架置入，结果樊医生检查了病人的下肢动脉闭塞程度，认为不太严重还不至于手术，而且动脉手术后必须抗凝会在半年内不能做颈部甲状旁腺手术，所以建议先解决甲状旁腺亢进手术，下一步在考虑下肢动脉闭塞手术。关于心力衰竭的问题，心内科姜红主任给患者开具了纠正心衰的新药-诺欣妥进行调理，希望在一周后心功能能再好一些。患者及家属对这个治疗方案的选择非常满意，同意停一周阿司匹林后再来做甲状旁腺切除术，然后再解决下肢动脉问题，愉快地返回当地做准备工作去了。

从联合门诊回来后，张凌主任给我们分析这个病例，她说：这个病人是自我管理很差劲的，缺乏自律多吃苦头的典型，23年的糖尿病，没有控制血糖，导致肾衰竭，进行到血液透析的阶段。透析后自我控制也比较差，水的摄入较多，每次透前体重增加远远超过干体重的5%，心脏负荷长期过重，加上高血压、高血脂，全身血管硬化，长期这样导致心脏功能衰竭，全心增大。患者双下肢疼痛的原因，考虑与下肢动脉闭塞和继发性甲旁亢引起的肾性骨病都有关系，并且患者疼痛的部位在小腿和整个足部，与肾性骨病疼痛主要在脚后跟有些不符，所以考虑和双下肢动脉闭塞的关系更大。但是患者现在甲状旁腺激素和血磷都非常高（这么高的血磷可能跟患者饮食没有控制也有关系），甲状旁腺彩超可以看到两个较大的结节，并且腰椎片显示患者腹主动脉已经有钙化，所以继发性甲旁亢的手术治疗也需要尽快进行，减少血管的钙化及对心血管的损伤，改善患者肾性骨病，但是手术方式一定要与外科医生沟通设计好，既要切除主要病灶解决骨痛问题，又不能过于切除甲状旁腺，对于血管病变严重的病例保留少量甲状旁腺可以防止低PTH进一步导致的血管钙化。就这个病例来说，将来可能还是需要处理下肢动脉病变的，所以先做哪个手术就需要这种多学科讨论，大家共同决策。我们作为医生，不但要为患者去治疗，更重要的要多对患者进行宣教，指导患者更好的进行自我管理，延缓疾病的进展，预防并发症的发生，并能帮助患者得到很好的生活质量，更长的生存时间。张主任最后说，希望肾友们严格自律，早期通过药物管理好钙磷PTH，不要让甲旁亢手术过早的找上你，我们真不希望总干这些亡羊补牢的工作。

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