糖尿病肾病的中医命名与病因病机刘玉宁

刘玉宁，尕丽娅，马雷雷.糖尿病肾病的中医命名与病因病机［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，2(4)：-.

刘玉宁，北京医院肾内科学术带头人，主任医师，中西医结合临床博士、博士后，中国中西医结合学会肾病专业委员会常委兼秘书，中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员，世界中医联合会肾病分会常务理事，北京市中西医结合学会肾病分会常委，北京市中医药学会肾病专业委员会常务理事，北京市医学会肾脏疾病分会委员，北京市医师学会肾脏疾病医师会会理事，中华中医药学会络病专业委员会常员，中国中西医结合肾病专业委员会网站学术委员会副主任委会，工作委员会主任委员，《中国中西医结合肾病杂志》常务编委，《世界中西医结合杂志》、《中华国际医药杂志》编委,国家自然科学基金委员会同行评审专家。医院肾病科主任，河南省中医管理局人才工程跨世纪学科带头人，河南省中医肾病专业委员会委员兼秘书长，河南省中西医结合肾病专业委员会副主任委员，河南省教委科研立项及成果鉴定专家组成员，河南省高新技术开发优秀人才，河南中医学院内科肾脏病硕士生导师，省中医肾病专业委员会副主任委员，石家庄市优秀青年中医，石家庄市科技拔尖人才并入选省三、三、三人才工程，获中国中西医结合肾脏病专业委员会特殊供献奖。主持和参与国家自然科学基金等科研项目16项，获省部级科技成果奖7项，著有《中西医临床肾脏病学》、《中西医结合肾脏病诊疗学》、《现代中医肾脏病学》、《肾脏病辨病专方治疗学》、《２型糖尿病肾病》等专著十部，发表学术论文九十多篇。

糖尿病肾病之中医命名为“消渴病肾病”。其病因与糖尿病可归为一致。与五脏柔弱、饮食失宜、情志失调、外感六淫和药邪致病等密切相关。其病位以肾脏为中心，而兼及肝、脾、肺、心等。病性上存在着本虚标实，虚实互见之临床特点，并且随着疾病所处的不同阶段，虚、实的内容也不尽相同，从而表现出机随期转，动态演变之特点。糖尿病肾病;消渴病肾病;中医命名;病因病机糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是最典型的糖尿病微血管并发症，也是糖尿病患者最重要的死因之一。DN不仅是发达国家终末期肾病(ESRD)的首要病因。也是我国目前最常见的继发性肾脏病之一。在美国约40％的ESRD患者是由DN引起，每年新增ESRD患中50％以上是由DN引发［1］。由于该病发病率高、目前现代医学尚无有效的治疗方法，从而使DN成为严重影响人类生存质量的重大问题。近年来，不少学者试图从中医药方面寻找治疗的突破口，做了大量有益的工作。现就中医对DN命名和病因病机的认识做以下综述。一、中医对DN病名的认识中医学典籍上并无糖尿病及DN之名。对于糖尿病，据其多饮、多食、多尿等临床症状可归属于中医学消渴、消瘅等病范畴。糖尿病久延不愈，可导致DN发病，如《圣济总录》所云：“消渴病多转变，……此病久不愈，能为水肿。”对糖尿病延久所出现的水肿、蛋白尿以及后期尿毒症等则归属于中医学“水肿”、“尿浊”、“肾劳”、“关格”等范畴。至于DN中医命名，吕仁和［2］基于他长期对DN的中医理论研究和临床实践，将糖尿病伴有水肿、尿浊、肾虚劳、关格等病统称之为“消渴病肾病”，并提出以下命名依据：①该病名提示DN病位主要在肾,病程中始终贯穿着肾元受损的病机。②该病名提示临床治疗中,除应针对消渴病外,始终应重视护肾培元。③该病名可以概括DN发生发展的全过程,经分期辨证可较好地阐明进展过程中出现的纷繁复杂的证候,便于指导临床防治。赵进喜［3］对吕氏观点极为赞同,并进一步对与DN相关的中医病名进行了辨析。指出DN的临床期以水肿为主证者,可诊断为“消渴病·水肿”,而DN肾功能不全者,则相当于中医“消渴病·肾劳”,DN晚期慢性肾衰尿毒症者,则为“消渴病·关格”,总属“消渴病肾病”范畴。笔者亦力倡DN中医命名称之为消渴病肾病。笔者认为，中医学把“消渴病多转变”所出现的尿浊、水肿、肾劳、关格等肾系病证命名为消渴病肾病，正与西医学把糖尿病导致的肾脏疾病称之为DN之病名恰然相合。二者皆揭示了后者与前者因果相关的内在联系。在命名的方法和所对应的内容上皆相参互应。北京医院肾病中心就DN命名曾对国内35医院的60位专家发放调查问卷，结果78%的专家赞同DN命名为“消渴病肾病”。二、对DN病因的认识历代医家对糖尿病和DN的病因有不少论述，至今对认识糖尿病及DN发病仍有较大学术价值，而作为糖尿病并发症之DN，其发病之因应与糖尿病之病因归为一致，总结起来有以下几大方面。1.五脏柔弱说：《灵枢》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“心脆则善病消瘅，肾脆则善病消瘅，肝脆则善病消瘅，脾脆则善病消瘅，肾脆则善病消瘅。”张志聪《灵枢集注》阐发《灵枢》之旨说:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”说明先天禀赋不足或后天将息失息，尤其是房劳过度，从而导致五脏柔弱，是糖尿病及DN发病的重要条件。五脏柔弱之中尤其与肾虚至为关切。故《石室秘录》明确指出：“消渴之证，虽分上、中、下，而以肾虚致渴，则无不同也。”2.饮食失宜说：《素问》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《千金方》：“凡积兴酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，……遂使三焦猛烈，五脏干燥。木石尤且焦枯，在人何能不渴?”《丹溪心法》：“酒面无节，酷嗜炙搏，……炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”说明长期过食膏粱厚味，嗜酒无度，易于壅滞脾胃，酿生积热，从而蚀气伤津，以致气化失常、津液干焦，故发生糖尿病和DN。3.情志失调说：《灵枢》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《临证指南医案》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”长期情志失调，气机郁滞，郁久化火，火热内燔，可上烁肺津，中灼胃液，下耗肾阴而致消渴。日久则津伤液竭及气，气虚及阳而发展为DN。4.外感六淫说：秦景明在《症因脉治》中将消渴病根据病因不同分为外感三消和内伤三消。说明外感六淫邪气，蕴郁化热，伤津耗液，蚀气损阳，可以导致糖尿病及DN的发生。5.药邪致病说：《诸病源候论》：“少服五石诸丸散，积经年岁，石热结于肾中，使人下焦虚热。及至年衰血气减少，不能复制于石，石热独盛，则肾为之燥。”此以过服温燥刚烈之药，以致肾燥作渴，日久发生DN。现代医学也有服用皮质激素导致糖尿病及DN发生之报道。三、对DN病机的认识病机乃病之机要。把握DN的病机是中医辨治DN的关键。因此，历代医家对DN病机有诸多探究和认识。1.病位广泛，中心在肾：《圣济总录》说：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿”强调肾气虚衰，气化失常是DN发病之关键。吕仁和［4］认为DN之病本在肾，进而涉及肝、脾、肺、心，终可致五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期气阴两虚为主，临床期DN常见痰、热、郁、瘀，晚期气血阴阳俱虚，肾元衰败，浊毒内留，终致三焦壅塞，气机逆乱，而成关格危候。刘启庭［5］也认为DN是糖尿病日久而产生的肾脏并发症,临床以尿浊、水肿、眩晕为主要特征。其病位在肾,随着病情的进展可影响心、肝、脾等诸多脏腑。倪斌［6］对DN患者本虚证研究发现，肾证候积分最高，并认为肾元不足是DN发生发展的内在基础与主要矛盾。成玉斌等［7］对13篇DN文献的中医辨证分型进行荟萃分析，发现脏腑分型中以肾虚为主的共例，占84.50%，与其他脏腑证候比较存在显著差异（P＜0.05）。2.本虚标实，虚实互见：近年来对DN病机认识，强调其为本虚标实几成共识。其中本虚主要是阴阳、气血、五脏之虚；标实则为痰浊、水湿、浊毒、瘀血等。刘玉宁［8］强调虚、瘀、湿、浊是DN四大病机。而虚为DN虚、瘀、湿、浊四大病机之首，另外瘀血是DN病程中因虚所产生的病理产物，又可作为新的致病因素作用于人体。还有湿、浊潴留也是DN病程中不可忽视的病理环节。时振声［9］认为DN以脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标。正虚方面的病机是从阴虚到气阴两虚，再到阴阳两虚进行演变，邪实常见有外感、水湿、湿热、瘀血、浊毒等。陈冰等［10］认为本病主要以气阴两虚为发病基础，继而出现阴阳两虚、气血阴阳俱虚；以瘀阻肾络为病理因素，贯穿于疾病的全过程。金政男［11］指出DN病性为本虚标实证，由燥热伤津耗气发展到阴阳两虚。病变发生主要与肺、脾、肾相关，但脾肾亏虚是DN发病之本，痰瘀互结贯穿DN整个发展过程，两者互为因果，相互影响。3.机随期转，动态演变：临床上，DN的病机常随分期的变化而呈现出动态演变的过程。栗德林［12］认为，DN的发病机制按照阴虚-气阴两虚-阴阳两虚这一规律发展，但贯穿疾病发展全过程的关键是气阴两虚。另外，在此基础上伴有瘀浊内阻是导致糖尿病肾病发生、发展的重要因素。林兰等［13］也认为其病机基本按照气虚或阴虚-气阴两虚-阴阳两虚规律动态发展，此外兼夹瘀血、水湿、痰浊等标实证。高彥彬等［14］认为，应分期认识病机，病变初期阴虚热结为主要病机，日久伤及肝肾，气阴两虚，经脉失养，由虚致瘀，络脉瘀阻为主；中期在初期基础上，肾元进一步亏虚，阴损及阳而致脾肾气血阴阳俱虚，络脉瘀阻为主；晚期在中期基础上，病情继续发展，脏腑功能受损，血脉瘀阻，浊毒内停，变证蜂起。曲晓璐等［15］人通过对例DN患者中医证型及分布特点进行研究，结果表明，其中医本证以气阴两虚证发生率最高，达51％，兼证的总发生率以血瘀证出现频次居首，为58.1％；本证、兼证与DN分期的相关性分析，显示早、中期DN出现率高的本证为气阴两虚证，分别占53．2％、68.8％，而阴阳两虚的出现率为0～21％；终末期肾病时中医本证以阴阳两虚证发生率高，为％，血瘀兼证则贯穿于DN早、中、晚各病程始终，从而提示气阴两虚夹瘀证在DN早、中期的证型分布中具有广泛性，而晚期则以阴阳两虚、瘀浊互结为主要病机。赵进喜等［16］基于“十一五”临床数据采集平台，对DN中医证候进行多中心、分层、横断面调查。结果表明，DN症状以神疲乏力、咽干口渴、面足浮肿、口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张等多见；气虚证、血瘀证，Ⅲ期构成比均在60％以上，阴虚构成比呈下降趋势，而阳虚呈现上升趋势；Ⅳ、V期普遍存在湿浊证，V期血虚证构成比为80％；证素组合多达几十种，组合规律表现为随病程发展由少及多、由简单及复杂趋势。由此，可见DN证候具有虚实夹杂、多元组合等多维复杂性，且证候分布及演变有一定规律性，尤其是具备证随期转之显著特点。DN是糖尿病的常见并发症，中医称之为“消渴病肾病”。其病因与五脏柔弱、饮食失宜、情志失调、外感六淫和药邪致病等有密关系。其病位以肾脏为中心，而兼及肝、脾、肺、心等诸多脏腑。病性上存在着本虚标实，虚实互见的临床特点，并且随着疾病所处的不同阶段，虚、实的内容也有所不同。以上所述，基本上反应了DN的病因、病位、病性和病情演变的特点，对DN的中医临床辨治有一定的指导作用。但是古人对消渴病病因的记载多散见于多家论著之中，本文所述多有挂漏，需要进一步开展系统深入地总结和研究。有关消渴病肾病的辨证分型多且杂乱，临床分期和各期的证型内容也多有不同，亦需通过多中心的临床研究加以科学化、规范化。参考文献(略)