糖尿病来袭，“继发性”须警惕

虽然最新的国内外指南并未明确指出继发性糖尿病的概念，只是将其归于“特殊类型糖尿病”之中，但这不等同于漠视继发性糖尿病的存在。在临床工作中，不乏继发糖尿病患者被误诊或漏诊的例子，从而耽误了早期的诊断与治疗，因此须引起警惕。

肝源性糖尿病：漏查血糖引酮症

患者女，66岁，因“肝区隐痛半年”就诊。既往有乙型肝炎病史15年，未治疗。查腹平坦，肝脾肋缘下未触及，肝区叩击痛(+)。门诊查肝功能转氨酶升高，B超示肝硬化。诊断：慢性丙型肝炎、肝硬化、肝功能不良。予10%葡萄糖注射液中加入50%葡萄糖注射液、保肝药静滴，后出现口干、多饮、多尿、乏力、昏昏欲睡等症状，查血糖26.4mmol/L，尿酮+。追问病史，半年前体检血糖正常，否认糖尿病家族史，查空腹血浆胰岛素偏高，餐后胰岛素反应延迟，结合病史考虑“肝源性糖尿病酮症”，予胰岛素、补液治疗后血糖稳定。

慢性肝炎、脂肪肝及肝硬化等肝病易导致糖代谢紊乱，即继发于慢性肝实质损害的糖尿病，此类糖尿病称肝源性糖尿病，属继发性糖尿病。约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，20%～30%的患者直接发展成糖尿病。肝脏是摄取、储存、合成与代谢葡萄糖的主要场所，它主要通过糖原的合成和分解来调节血糖，使血糖维持在正常范围内。在肝病患者中，其肝脏维持血糖稳定的代谢途径受损，引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞敏感性受损导致糖代谢紊乱。

肝源性糖尿病的“三多一少”症状并不明显，即使存在临床表现，常常由于被原发肝病的症状及体征所掩盖，其慢性并发症的发病率相对较低，极少发生糖尿病酮症酸中毒，常常通过实验室检查来明确诊断。肝脏疾病患者在输液时，医生往往喜用葡萄糖注射液配伍以起到护肝、供能之用，但需要提醒的是，应注意在用药前监测血糖，以防漏诊肝源性糖尿病。本例的教训在于漏查血糖，而导致糖尿病酮症的“悲剧”。

肝源性糖尿病的诊断要点包括：

①糖尿病发生前有明确的肝病史，有时可与肝病同时发生；

②无糖尿病既往史及家族史，糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症；

③有明确的肝功能损害的临床表现、实验室检查及影像学表现；

④符合年WHO糖尿病的诊断标准；

⑤胰岛素释放实验结果显示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟；

⑥除原发性糖尿病及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病引起的继发性糖尿病。部分患者在积极治疗原发肝病和饮食控制后，糖尿病可恢复正常，这也是与其它类型糖尿病的区别。慢性肝病时，参与糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性减低，肝及外周组织摄取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高，而肝糖原合成能力下降，糖原储备不足，故空腹血糖相对降低，这是肝源性糖尿病的另一大特点。

积极治疗肝病，使肝功能恢复正常，可使肝源性糖尿病好转。在肝病治疗过程中需注意避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，必须使用者可在葡萄糖内加入短效人胰岛素，以每4～5克葡萄糖加入1U胰岛素为宜。原则上应禁用口服降糖药。因为磺脲类药物可致肝损伤，双胍类药物易引起乳酸酸中毒，其中一些对肝功能影响小的磺脉类药物如格列齐特、格列美脉，轻症患者可酌情使用。糖苷酶抑制剂如阿卡波糖在糖尿病早期及无明显肝损伤患者的治疗上有较大价值，对有消化吸收功能障碍者可加重腹胀症状。研究发现阿卡波糖可致血氨增高，故严重肝炎、肝硬化患者需慎用。应尽早使用人胰岛素，宜选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物以控制餐后血糖为主。

甲亢继发糖尿病：“降不下来”的血糖

患者，女.48岁。于1月前出现多饮、多食易饥、大便次数增多、怕热、多汗、乏力等症状。近1月体重下降约15公斤，曾在外院查空腹血糖8.6mmo/L，行OGTT诊断为“2型糖尿病”，服格列齐特、二甲双胍等，症状无缓解，血糖在9～12mmol/L，根本“降不下来”。就诊查体发现患者甲状腺Ⅰ度肿大，质软，心率次/分钟，律齐，无杂音，甲状腺功能提示甲亢，甲状腺彩超考虑Graves病、予甲巯咪唑口服抗甲亢治疗，甲状腺功能正常后，未用降糖药，血糖正常，考虑“甲亢继发性糖尿病”。

甲状腺功能亢进时，高甲状腺激素可引起糖代谢紊乱而致糖尿病，称甲亢性糖尿病，亦属继发性糖尿病。其机制为：

①甲亢时进食增加，肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致肠道葡萄糖吸收增多而使血糖升高；同时糖原分解增加，胰岛素降解加速；

②甲亢时胰岛细胞功能损害；

③甲亢时超生理的甲状腺激素含量使机体对胰岛素的敏感性降低，即胰岛素抵抗；

④甲亢和糖尿病有共同的遗传免疫学基础，可共同发病。

对于血糖控制效果欠佳的糖尿病患者，或者血糖控制良好，仍有明显体重减轻的糖尿病患者，或者伴有高代谢症候群（如心率增快，大便次数增多）的糖尿病患者，应详细体检甲状腺，并考虑合并甲亢的可能，及时行甲状腺功能检查。需注意鉴别是甲亢继发性糖尿病还是糖尿病合并甲亢。在甲亢病情控制前鉴别通常较为困难。甲亢得到控制或者治愈后，若能停用降糖药，血糖恢复正常者考虑为甲亢继发性糖尿病；血糖有所改善，或者仍然升高者考虑糖尿病合并甲亢。因此，本病例中的患者并非2型糖尿病，当属甲亢继发性糖尿病，应针对病因甲亢治疗。

欢迎糖尿病来袭，“继发性”须警惕

胰源性糖尿病：最易被忽略

患者男，59岁，因“间断腹泻8年，体重下降2年”就诊，8年前曾换“急性胰腺炎”，后每进食油腻食物则腹泻、腹痛，曾在外院行胃肠镜正常，CT示胰腺体积增大，密度不均匀，考虑诊断慢性胰腺炎，每次发作腹泻即在当地卫生院予抗菌、对症治疗好转，2年来患者体重进行性下降，共约15斤，未引起重视，今来查空腹血糖23mmol/L，尿酮体（-），否认糖尿病史及糖尿病家族史。拟诊为慢性胰腺炎、继发性糖尿病，予胰岛素控制血糖。

慢性胰腺炎是由各种不同原因引起的胰腺实质弥漫性或局限性炎症，由于炎症持续不断地发展，可引起胰腺坏死、纤维化，腺泡和胰岛细胞萎缩消失，导致胰腺组织结构和功能不可逆的损害，常伴有胰腺弥漫性钙化、胰腺导管内结石或假性囊肿形成，并在临床上表现出进行性的内、外分泌功能衰退及多种临床症状。胰腺内分泌功能减退常引起继发性糖尿病，属胰源性糖尿病。

其实在慢性胰腺炎早期，胰岛细胞在形态和功能上基本正常，一般不出现糖尿病。但在其晚期，由于炎症和纤维化的不断进展，胰岛细胞数量进一步减少、功能受损导致胰岛素分泌不足引起糖尿病。同时患者伴有胰多肽分泌不足，胰多肽分泌不足可继发肝胰岛素受体表达减少，导致肝胰岛素抵抗而发生糖尿病。慢性胰腺炎继发糖尿病的患者也会表现“三多一少”症状，但血糖往往轻度升高，而且慢性胰腺炎所致的外分泌不足表现如食欲减退、腹泻、体重下降等表现，可能会掩盖糖尿病症状，如忽略检测血糖（例如本例），糖尿病或成漏网之鱼。

慢性胰腺炎继发糖尿病需与其它类型糖尿病鉴别。前者常发生于慢性胰腺炎后，既往无糖尿病病史，胰岛细胞自身抗体阴性等。治疗上，胰岛素治疗与非胰岛素治疗相比增加了胰腺癌的患病风险。由于慢性胰腺炎和糖尿病都为胰腺癌的高危因素，慢性胰腺炎继发糖尿病者需谨慎使用胰岛素治疗。鉴于二甲双胍良好的降血糖和抗肿瘤作用，应作为首选。只有当患者空腹血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞8.5％，并伴有尿糖和体重减轻，糖尿病继发微血管和大血管并发症的风险远高于胰腺癌的风险时，才首选胰岛素治疗。由于促胰岛素分泌剂可以增加胰岛素的分泌，而慢性高胰岛素血症已成为胰腺癌发生的高危因素，因此促胰岛素分泌剂也应谨慎使用。此外，胰酶替代治疗在改善胰腺外分泌功能的同时，可以降低餐后血糖，因此推荐使用。

类固醇性糖尿病：提高警惕莫漏诊

患者女，42岁，主诉“口干多饮多尿多食体重减轻3个月”。3个月前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食，体重减轻5公斤，自觉双眼视物模糊，1月前检查空腹血糖l0.4mmol/L，行OGTT诊为“2型糖尿病”，给予口服二甲双胍、卡博平、格列美脲等药，测空腹血糖11.55mmol/L,餐后血糖l3.67mmol/L，胰岛功能提示胰岛素抵抗，为进一步降血糖治疗收入院。既往否认糖尿病家族史。体格检查：脉搏80次/分钟，血压l50/ll0mmHg,BMI：29kg/m2，脸圆充血偏黑，锁骨上窝脂肪垫，水牛背，眼睑面部无水肿，颈软，甲状腺不大，心肺腹未及异常，骨密度：骨质疏松，肾上腺CT示右肾上腺占位性病变，考虑腺瘤；垂体MRI：微腺瘤。血皮质醇节律消失，血总皮质醇及ACTH绝对值升高，24小时尿游离皮质醇升高，大小剂量地塞米松抑制试验均阳性，入院后予胰岛素治疗，同时考虑垂体ACTH瘤，并行经蝶窦垂体瘤切除术，血浆皮质醇正常，昼夜节律恢复，后停用胰岛素，遂诊为“类固醇性糖尿病”。

类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多（即库欣综合征），或外源性糖皮质激素（多为医源性糖皮质激素）导致的继发性糖尿病。主要机制为过量糖皮质激素可促进肝脏中的糖原异生，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，糖皮质激素的异常升高增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等升糖激素的作用，糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，大量的糖皮质激素还可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放。库欣综合征又称皮质醇增多症，为常见的肾上腺皮质疾病，是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，可由库欣病、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌、垂体ACTH瘤等所致，约有半数患者有糖耐量减低，约20%有显性糖尿病；而临床应用糖皮质激素引发糖尿病也是屡见不鲜。

本例患者以新发糖尿病入院，体型肥胖，因2型糖尿病患者多肥胖，故初诊为“2型糖尿病”，其病程较短，口服降糖药效差，胰岛功能提示胰岛素抵抗，需进一步思考原因。患者有库欣综合征典型的体征和临床表现，完善相关检查明确诊断，手术后血浆皮质醇正常，昼夜节律恢复，后停用胰岛素，亦为“类固醇糖尿病“之佐证。因此对于新发糖尿病需考虑到有无类固醇性糖尿病的可能，务必注意询问有无服用糖皮质激素史，尤应注意有无满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、座疮、高血压、骨质疏松等库欣综合征临床表现和体征，怀疑医院进一步检查。研究发现在2型糖尿病患者中库欣综合征的发生高于普通人群，需要引起警惕。