磺酰脲类药物真的会败在心血管风险上吗

7月18日，《英国医学期刊(BMJ）》在线发表了加拿大一项队列研究称，与使用二甲双胍单药治疗相比，二线使用磺脲类药物引起的心肌梗死、全因死亡率和严重低血糖风险均增加。

研究建议，对于单用二甲双胍未达标的2型糖尿病（T2DM）患者，加入磺脲类药物比替换成磺脲类药物单用更安全。

研究者认为，与目前T2DM的治疗建议一致。有些人借此试验结果便宣布磺酰脲类药物江湖地位不保。

那么让我们来看看什么是目前二型糖尿病的主流治疗建议吧。

首先从中国指南出发，可见中国糖尿病指南：

我国最新指南并没有鼓励磺脲类药物作为首选单药使用，或替换使用，而是推荐与二甲双胍联合。

指南中特别指出磺酰脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是如果使用不当或肝肾功能不全者可导致低血糖。

第二站到了美国，最权威的当属每年一更新的美国糖尿病学会指南版，通篇大论精华皆在两张图：

从图二中看来人家建议的也是二甲双胍起始治疗，原因可见图一中二甲双胍对应内容，简单说就是高效，便宜，虽然对充血性心力衰竭的作用是不好不坏的中性结果，但是对于ASCVD，也就是动脉粥样硬化心血管疾病来说有潜在益处，还能轻度减低体重，当老大理由很充分。再来看磺酰脲类，这里写明是第二代，医院中常见的格列本脲，格列吡嗪，格列齐特，格列喹酮等都属于这一代，格列美脲属于第三代，可以改善胰岛素抵抗，第一代磺酰脲类包括甲苯磺丁脲和氯磺丙脲副作用较大，现今已经少用，图一中也指出甲苯磺丁脲增加心血管死亡率。第二代磺酰脲对于心血管的影响都为中性，但是要注意低血糖的风险，谨慎起始。看来磺酰脲类也要区别对待，不能一棒子打死。文中关于联合用药的观点可见于图二，如果患者没有ASCVD的问题，那么二甲双胍可以和表中列出的其他六类药物中的任何一种搭配，如果存在ASCVD的问题，建议从图一ASCVD栏目中写明有益的药物中选择搭档。此处应有掌声…..

提到美国指南，也不能忘了美国临床内分泌学家学会，毕竟都是专家呀，年也没闲着：

谁是老大看图二，药物顺序从上到下代表等级，药名下的线条长短代表推荐度，一眼可见还是二甲双胍。从图一找原因，虽然这旮沓的专家觉得对ASCVD二甲双胍没啥好处也没啥坏处，可是好歹没有低血糖，老大还给你当。再看磺酰脲类药物就有点惨了，橘黄色部分都是缺点，原文中也指出在和二甲双胍比较时心血管安全性直接把磺酰脲PK掉了，更不用说磺酰脲的体重增加和在非胰岛素治疗药物中最高的低血糖风险了，所以二甲双胍的搭档它都排不上号儿，这是有多不招专家待见。

指南毕竟只是指导性的，不系统，我们再来看看书吧。内分泌圣经-------威廉姆斯内分泌学中指出：

二甲双胍不出意外还是无禁忌症的2型糖尿病患者单药起始治疗的不二选择，除了降血糖的作用之外，还有益于心脑血管并发症的改善，集中体现在降低低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯，血压和血小板凝聚倾向上。

同时，书中解释了磺酰脲类药物可能的增加心律失常性心血管事件发生率的机制，即由于此类药物对血管和心脏SUR2受体的激活，减弱了缺血性适应（一种心脏保护性自我调节机制）。但是在以格列齐特为研究对象的ADVANCE试验中并没有发现任何可以证明心血管毒性的证据，在UKPDS试验中还证明了格列本脲长期的心血管安全性。由此可见，仍然需要设计更多的严谨试验来寻找进一步的证据用以证明磺酰脲类药物的心血管影响。目前，书中的建议是在不能证明增量会进一步改善血糖控制的情况下，应该将剂量限制在说明书最大剂量的1/4，尤其是当病人同时服用胰岛素增敏剂的时候（罗格列酮，吡格列酮），此法不失为一种有效且安全的方式。另一个反对使用磺酰脲类药物的原因同指南中一样，就是体重增加和低血糖风险。同时，此类药物会加速胰岛β细胞功能衰退，导致磺酰脲类继发性失效并需要加用其他降糖药物以期达到血糖控制目标。

总结：以上种种可见，磺酰脲类药物的心血管安全性尚需设计优良的前瞻性随机对照研究加以证实，加拿大团队的研究与其他大型研究还是有差距的。同时，磺酰脲类药物目前有三代，也需要区别对待，根据临床实践中患者的具体情况制定个体化的用药方案，毕竟磺酰脲类降糖效果确切，价格优势明显，在我国2型糖尿病用药中仍占有很大比例，短期内不会被取代。