西医内科学总结4

第五单元血液和造血系统的疾病

1．缺铁性贫血（最常见）——小细胞低色素性贫血2.诊断：骨髓铁染色（-）。血清铁蛋白12μg/L。血清铁下降，总铁结核力增高。

血象：红细胞大小不等、中心淡染。铁粒幼细胞性贫血：血清铁增高，总铁结合力下降。

2．再生障碍性贫血

1.正常细胞性正常色素性贫血

2.表现：全血细胞减少、骨髓3系增生低下。骨髓中绝对增多：脂肪细胞。血小板＜10*/L

3.白血病

2.表现：巨脾（慢性粒细胞性白血病）。高热：合并感染。4.诊断根据：骨髓检查。骨髓表现，原始细胞占非红系红细胞的30%以上。5.医治：慢粒，羟基脲。中枢系统白血病：甲氨蝶呤（MTX）鞘内注射。

急淋方案：VP、VLOP。急性非淋（急性粒细胞）：DA方案、HOAP方案。

4.白细胞减少症和粒细胞缺少症

1.白减：周围血白细胞延续低于4.0*/L。血象：粒细胞有中毒颗粒、空泡。

粒缺：周围血白细胞2.0*/L，粒0.5*/L。

5.特发性血小板减少性紫癜

2.急性型：骨髓幼稚型巨核细胞增多。破坏血小板的主要场所：脾脏。慢性型：颗粒型巨核细胞增加。血小板*/L。（出血时间延长）

3.医治：糖皮质激素。

第六章内分泌

弥漫性毒性甲状腺肿(GD)

1.1多3症（TH增多，眼突腺肿代谢高）2.甲亢：FT3/FT4(TT3/TT4)增高及TSH下降。3.药物医治：硫脲类和咪唑类。硫脲类有丙硫氧嘧啶（PTU）。咪唑类有甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）。4.严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用I医治。

1、甲状腺激素分泌过大症候群；1.高代谢（女闭经男阳痿）2.甲状腺肿。3.突眼。2、甲状腺危象：1.高代谢虚脱症候。2.T3\T4升高，TSH显著下降，病情轻重和TH不平行。

3比TT4更准确灵敏:甲状腺功能的良好指标。FT3和FT4（活性）直接反应甲状腺功能状态，不受血中TBG蛋白的影响。H：亚临床型甲亢和甲减诊断。（垂体轴和甲状腺）3.甲状腺自身抗体：初期诊断、判断复发及指点停药的重要指标。4.促甲状腺释放激素（TRH）兴奋实验：甲亢不应。（刺激排TSH）。5.甲状腺摄I率　甲亢时摄取率升高，且高峰前移，亚急性甲状腺炎伴甲亢下降。6.T3抑制实验　主要用于鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿。（摄I率：单纯甲状腺肿者下落50%以上；甲亢患者下落不足50%。）7.其他超声、核素扫描、CT\MRI.

甲亢：FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及TSH下降。亚临床型甲亢：TSH下降，FT3、FT4正常。

1、与其他引发甲亢疾病鉴别：1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎。多见于中年女性、本身免疫性。TGAb、TP0-Ab阳性，且滴度较高。发展成甲减。2.毒性甲状腺腺瘤　多见于老年患者。甲状腺摄I率可正常或轻度升高，且不被T3抑制实验所抑制。甲状腺扫描为“热”结节。3.亚（强）急性甲状腺炎：摄碘率可降至5%～10%以下。4.多结节性毒性甲状腺肿：多见于中老年患者。甲状腺肿大常不明显，但可扪及结节。TH增高，TSH低下，TRH兴奋实验无反应。甲状腺扫描为浓聚和缺损。首选I医治。2、单纯性甲状腺肿　甲状腺虽肿大，但无甲亢症状。摄碘率可增高，但高峰不前移，可被T3抑制。T3、T4、TSH均正常。1、抗甲状腺药物医治（病情轻）：硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有丙硫氧嘧啶（PTU）。咪唑类有甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）。疗程1..5年或以上。主要不良反应：1.粒细胞减少症。用药后2～3个月内，PTU少见。（升白细胞药：鲨肝醇、利血生）2.甲减：甲状腺制剂对治。2、放射性I医治（中度甲亢）：①中度甲亢，年龄25岁；②因抗甲状腺药的不良反应而停用者，或长时间医治无效或医治后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或不愿手术者和术后复发者；④某些高功能性甲状腺瘤及结节。3、手术:（1）适应证　①中、重度甲亢，长时间服药无效，停药后复发，或不愿长时间服药者；②甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。（2）忌讳证　①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早、晚期；④手术后复发者。4、危象处理：1.抑制TH合成，首选PTU。2.抑制TH释放：复方碘液。3.迅速阻滞儿茶酚胺释放，下降周围组织对甲状腺激素的反应：普萘洛尔4.肾上腺皮质激素　抑制T4转换为T3，阻滞TH释放；下降周围组织对TH的反应；增强机体的应激能力。经常使用氢化可的松5.其他。

糖尿病

1.缺点、抵抗。2.1型缺点；2型缺点+抵抗。3.1型多见于儿童和青少年；2型多见于中、老年。4.典型症状：三多一少。5.1型糖尿病的主要死因：毛细血管间肾小球硬化症。6.静脉血浆：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）是诊断糖尿病的主要依据。7.反应取血前8～l2周的平均血糖状态：糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定（是监测糖尿病病情的重要指标。）8.糖尿病：FPG≥7.0；OGTT或随机血糖≥11.1.（无症状者：两次血糖异常才能做出诊断。）9糖尿病医治的一项基本措施：长时间体育锻炼。10.各型糖尿病的基础医治：饮食医治。11.糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症之一：呼气有烂苹果味，血糖多为16.7～33.3mmol／L。

1、典型：1.三多一少。2.部份初期2型反应性低血糖。2、急性并发症：1.酮症酸中毒。2.糖尿病高渗性非酮症昏迷。3.乳酸性酸中毒。3、慢性并发症：1.视膜2.心血管3.神经病变4.白内障失明。5.糖尿病足。4、感染：细菌感染、肺结核、真菌感染。

1.尿糖是重要线非诊断根据。2.血糖：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）是诊断糖尿病的主要依据3.口服葡萄糖耐量实验（0GTT）　当血糖高于正常范围而又未到达诊断糖尿病标准者，禁食8小时以上。4.糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定：反应取血前8～l2周的平均血糖状态，是监测糖尿病病情的重要指标。5.血浆胰岛素、C肽测定。　6.自身免疫反应的标志性抗体　ICA、IAA和GAD-Ab。7.其他检查。

1.肾性糖尿　因肾糖阈下降而至，虽尿糖阳性，但血糖及0GTT正常。2.其他。

1.磺脲类（SU）　主要有甲苯磺丁脲（D）、格列本脲（优降糖）等格列类。①经饮食与运动医治未能良好控制的2型糖尿病患者，特别是以胰岛素分泌不足为主者；②胰岛素医治每天用量在20～30U以下者；③对胰岛素过敏或抗药者。本品对l型糖尿病无效，也不适用于2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术，伴随肝肾功能不全和合并妊娠者（1型无效，2型无并发症。）不良反应：低血糖为主。2.双胍类（BG）　主要有二甲双胍、苯乙双胍（降糖灵）两种。①主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；②1型糖尿病患者在胰岛素医治过程中如血糖波动大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重。（2型肥胖）不良反应：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等。3.胰岛素：适应证　主要有：①l型糖尿病；②2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服降糖药医治未取得良好控制；③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；⑤肝肾功能不全；⑥需外科医治的围手术期；⑦妊娠和分娩的糖尿病患者；⑧胰腺切除等引发的继发性糖尿病。（1型；2型并发症）。不良反应：低血糖。

：1.补液。2.胰岛素。3.5%碳素氢钠纠正酸中毒。4.补钾。

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