糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的临床表现。
临床表现
1.症状出现明显的多饮、多尿，伴恶心、呕吐、纳差；可有广泛剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症；由于酸中毒，呼吸深而快，严重者出现Kussmaul呼吸，呼出气体中有丙酮味（烂苹果味）。神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时可有反应迟钝、表情淡漠、嗜睡和昏迷。
2.体征皮肤弹性减退、粘膜干燥、眼球下陷，严重脱水可出现心率增快、血压下降、四肢厥冷、体温下降、腱反射减退或消失以及昏迷。
发病机制
不论有各种诱因而使糖尿病加重时，由于严重的胰岛素缺乏，与胰岛素作用相反的激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素对代谢的影响就更显著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝脏内经β氧化产生的酮体大量增加。由于糖无异生加强，三羧酸循环停滞，血糖升高，酮体聚积。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度达50-mg/dl(正常值为1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为mg，糖尿病人约为1g／d，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量10－15％。
化验指标
1、尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。
2、血。血化验常有以下几项异常：①高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性强阳性。③血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。④血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。⑤电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。
治疗方案
糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
1.一般处理监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。
2.补液治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否，补液是关键。补液量应根据患者的失水程度因人而异，对轻、中度失水的患者，最初2～4h内予以0.9％NaClml／h，以便产生快速扩容效应，尔后0.9％NaCl减少至ml／h。严重失水的患者，初始2～4h中应以0.9％NaCl～0ml／h的速度输入，尽可能快速建立良好血液循环，此后可予以0.9％NaClml／h，或根据不断的临床观察及评价指导补液量和速度。纠正脱水，维持循环，减轻高血糖和酮症酸中毒。对合并心脏病者适当减少补液量和速度，对于此类患者口服补液也是一个很好的方式。开始时可以输入生理盐水，血糖降至13.8mmol/L时可以给5％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
3.补充胰岛素首次静脉推注10～20IU，继以小剂量胰岛素持续静脉滴注或胰岛素泵持续皮下输注，速度为速度为0.1u/（kg·h）或每小时4～6u。，该方法可使血浆胰岛素浓度维持较高而均匀的水平，并显著减少静脉输注量、降低心力衰竭风险。血糖下降以每小时3～5mmol/L为宜，对于极少数需使用很大剂量胰岛素的患者，应考虑存在胰岛素抵抗可能，可根据病情加用胰岛素增敏剂或肾上腺皮质激素治疗。
4.纠正电解紊乱治疗初期，由于脱水和酸中毒，血钾多正常或偏高，经补液和胰岛素治疗后，钾向细胞内转移，易出现低钾血症，严重者甚至出现心率失常或呼吸肌麻痹而危及生命。因此，治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度，一般每日补钾总量为4～6g，重症低钾患者第1天不超过mmol/L（相当于氯化钾11.5g）。钾入细胞内较慢，补钾至少5～7d方能纠正失钾。
5.纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO３?丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO３?，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。因为：（1）NaHCO3生成的C02弥散入细胞内，使细胞内pH反常性降低。（2）血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。（3）增加脑水肿的发生。（4）低血钾的发生率增加。故仅在动脉血PH＜7.1，酸中毒直接危及生命时，酌情给予5％碳酸氢钠液，同时补钾，当血PH值≥7.2即应停止。
6.治疗诱因对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。
常见诱因
1、胰岛素依赖型糖尿病大多由于胰岛素中断、不足或胰岛素失效而发生。
2、非胰岛素依赖型糖尿病多在下列应激情况下发生。如：①各种感染。是最常见的诱因包括全身性感染、败血症、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系急性感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外伤、灼伤、手术、麻醉、严重精神刺激等。③饮食失调、胃肠疾患、高热等，尤其伴严重呕吐、腹泻、厌食、大汗等导致严重失水而进食水分或补液不足也可诱发本症。
3、妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩时。
4、胰岛素耐药性，由于受体不敏感，或受体抗体或胰岛素抗体产生。
5、继发性糖尿病伴应激性增强时，或采用糖皮质激素治疗时。
护理措施
1、确认酮症酸中毒之后，要绝对的卧床休息，应该要立即的配合抢救治疗。
2、快速的建立静脉通路，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡的紊乱。纠正酮症酸中毒的症状。
3、遵循医嘱。使用常规胰岛素，应正确使用小剂量胰岛素，以减少低血糖、低血钾和脑水肿的发生。
4、协助治疗诱发疾病和并发症。密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔，协助血糖的测定和记录。
5、饮食护理禁忌。待患者昏迷后，改糖尿病半流质或糖尿病饮食。
6、预防感染。一定要做好口腔和皮肤的护理工作，保持皮肤清洁，防止褥疮和继发感染，女性应该保持外阴的清洁。
科室简介
心病科于年成立，现拥有医护人员24名，名誉教授一名，副主任医师3名，主治医师4名，医师2名，主管护师4名，护师10名，护士1名，设置床位56张。
科室长期聘请交大一附院心血管内科黄若文教授指导查房，常年诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、瓣膜型心脏病、心力衰竭、主动脉夹层瘤、心肌梗死、扩张性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、肥厚梗阻性心肌病、肺源性心脏病、病毒性心肌炎等常见病，多发病。连续多年开展永久起搏器安装、临时起搏器安装、心梗溶栓，具备危急重症抢救及诊治能力。同时拥有移动式心电监护仪6台、中心监护6台、24小时动态心电图监护仪10台、24小时动态血压监测仪6台、呼吸机1台、运动平板1台、临时心脏起搏器1台、除颤仪1台、经皮超声溶栓治疗仪1台，各种中医设备数台。
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