导读
心力衰竭，简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。然而糖尿病“遇上”心衰，后果更加严重。流行病学数据显示，糖尿病患者心衰发病率为9%~22%，与无糖尿病相比，糖尿病患者心衰风险增加2~4倍[1]，合并糖尿病的心衰患者CV死亡或心衰住院风险显著增加[2-4]。因此，深入了解糖尿病对心衰的影响，在糖尿病早期进行心衰识别和干预具有重要的意义。
01
为什么要早期识别糖尿病心衰？
糖尿病患者心衰的患病率高，危害大，早期识别心衰方可预防及延缓心衰的发生和发展，降低心衰住院和死亡率。
糖尿病是心衰高危风险因素，通过一系列复杂的病理生理过程导致心衰发生（图1）。流行病学数据显示，糖尿病患者心衰发病率为9%~22%，与非糖尿病者相比，糖尿病患者心衰风险增加2~4倍[1]。在老年糖尿病患者中，心衰的发生率甚至更高。-年包括,位年龄大于等于65岁美国糖尿病受益人的“医疗照顾”保险索赔数据显示，年的心衰患病率为22.3%，随后每年新诊断的心衰发病率为12.6%[5]。
图1.糖尿病促进心衰发生进展的相关病理生理机制
AGE,高级糖基化终产物;ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病;FFA,游离脂肪酸;RAAS,肾素-血管紧张素-醛固酮系统
相比非糖尿病者，合并糖尿病的心衰患者的心衰住院率、死亡率更高[2-4]。一项来自于左心室功能不全研究(StudiesofLeftVentricularDysfunction,SOLVD)纳入了例患者，其中包括例糖尿病患者[2]。相比于非糖尿病患者，糖尿病患者因心衰住院的可能性显著更高(RR1.6)、1年时全因死亡率更高(32%vs22%)、心血管死亡率更高(28%vs19%)。
目前认为心衰是慢性、自发性进展性疾病，而糖尿病又是心衰的高危风险因素[6]。对于糖尿病患者，早期进行心衰的识别和诊断，并根据患者的特点采用有效的干预措施可预防心衰发生、延缓心衰进展。
02
如何早期识别糖尿病心衰？
早期识别糖尿病心衰要先了解心衰的几个发展阶段，并且了解不同心衰阶段的临床特点。
版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“指南”）中，根据心衰发生发展过程，将心衰分为A、B、C、D4个阶段（表1），旨在强调心衰重在预防。A阶段患者具有高血压、糖尿病、肥胖等心衰高危风险，但并无心脏结构或功能异常，无心力衰竭症状或体征。B阶段患者已发展成器质性心脏病，之前从无心力衰竭症状。A阶段和B阶段分别为前心力衰竭阶段和前临床心力衰竭阶段，即为心衰的早期阶段[6]。
表1.不同心衰阶段名称及介绍[6]
03
识别后如何处理？
识别糖尿病患者心衰的早期阶段后，需要根据该阶段的患者特点采用适当的生活方式干预和药物治疗。
心衰的早期阶段（心衰的A阶段和B阶段）也是糖尿病患者预防心衰的关键阶段。对于处于该阶段的糖尿病患者，应积极控制引起心肌损伤的高危因素，如：高血压、糖尿病、冠心病等，可在源头上预防心衰发生[6]。
预防的主要措施包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预包括健康饮食和适量运动。药物治疗方面，指南推荐[6]：二甲双胍是糖尿病合并心衰患者的一线用药，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)可引起水钠潴留，增加心衰恶化或住院风险，应避免用于慢性心衰患者。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对于糖尿病合并心衰患者安全性良好。
此外，对于心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍（B阶段）的糖尿病患者，可采用ACEI或ARB、β受体阻滞剂来预防和延缓心衰的发生[6]。
总结
糖尿病是心衰的高危因素，并通过一系列复杂过程导致心衰发生，最终导致死亡。糖尿病患者应早期进行心衰的识别和诊断，根据不同的心衰阶段采取相应的生活方式干预和药物治疗，降糖药物中SGLT2抑制剂对于糖尿病合并心衰患者安全性良好[6]。
参考文献
1.DunlaySM,etal.JCardFail.Aug;25(8):-.
2.ShindlerDM,etal.AmJCardiol;77:.
3.DriesDL,etal.JAmCollCardiol;38:.
4.GustafssonI,etal.JAmCollCardiol;43:.
5.BertoniAG,etal.DiabetesCare;27:.
6.版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
审批编号：CN-有效日期：-12-29
阿斯利康医学信息及医学教育团队原创，
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