糖尿病患者如何选择口服降糖药

糖尿病人如何选择有效的降糖药物，是糖尿病治疗的关键，那各类降糖药到底能起到什么作用？又应该根据什么进行选择呢？

一、口服降糖药的种类

1、双胍类

作用：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，延缓糖在肠道内的吸收，减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗，从而降低血糖，对胰岛素分泌无刺激作用，对正常人无降血糖作用，故单独应用不会引起低血糖反应，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者出现心血管并发症和死亡的几率；

适用人群：单纯饮食治疗血糖控制不满意的2型糖尿病；肥胖和伴高胰岛素血症者；

主要副作用：引起胃肠道反应。

2、磺脲类

作用：通过刺激胰岛β细胞，增加胰岛素分泌从而降低血糖水平，属于胰岛素促泌剂；如格列美脲，达美康等。

适用人群：血糖较高但还有潜在胰岛素分泌能力的2型糖尿病患者；体重正常或体重减轻的病人；

主要副作用：胃肠道不良反应、低血糖。

3、α-糖苷酶抑制剂

主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。代表药物有阿卡波糖和伏格列波糖等，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。

优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有糖耐量减低治疗适应症的降糖药。

主要副作用：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。注意与其它降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。

4、噻唑烷二酮类（TZDs）

作用：增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性，起到降低血糖的作用，单独使用不会导致低血糖，但若与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用则会增加低血糖的发生机率；如吡格列酮等。

适用人群：各型糖尿病患者；血糖水平升高但未达到糖尿病诊断标准者；

主要副作用：体重增加、水肿。

5、格列奈类

作用：通过刺激胰岛素的早时相分泌从而降低餐后血糖，可将患者的糖化血红蛋白（HbAlc）降低0.5%—1.5%，属于胰岛素促泌剂，低血糖的风险和程度低于磺脲类药物；如瑞格列奈，那格列奈等。

主要副作用：低血糖、体重增加。

6、DPP-4抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂）

作用：通过抑制DPP-4使内源性GLP-1的水平升高，从而减少葡萄糖的吸收速度，增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌；如沙格列汀；利格列汀；维格列汀等。

适用人群：经饮食和运动治疗2个月后疗效仍不满意的2型糖尿病患者；餐后血糖较高的患者。

7、SGLT-2抑制剂

此类药物的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。如达格列净；恩格列净。

作用：独特的非胰岛素依赖机制，SGLT-2抑制剂极少发生低血糖和药物继发性失效，对于糖尿病各个阶段皆有效；单药降糖同时可以控制空腹血糖和餐后血糖，减轻体重效果显著，同时改善糖尿病患者的血压情况，有潜在的肾脏保护作用。同时可以对于糖尿病合并心血管患者可以达到一级预防和二级预防的效果；口服片剂，一天一次，依从性好。

主要副作用：存在轻度尿路感染和生殖道感染的风险，但是可以常规治疗后恢复正常。

8、GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽等。

作用：除了能够显著降低血糖,还能减轻体重，降低血压、改善β细胞功能，显示出了延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能，这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。

缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格贵，需注射用药。

9、胰岛素及其类似物

临床常用的胰岛素和胰岛素类似物有：甘精胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素等等。

作用：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病人（如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能不全患者等等）均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛β细胞功能。

主要副作用：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便，胰岛素类似物的价格较高。

10、降糖中成药的优缺点

作用：降糖作用虽弱，但不会增加体重；通过“滋阴、活血、补肾”来改善症状、辅助调脂降压、防治慢性并发症；可与各类口服降糖药或胰岛素联合应用。

主要副作用：降糖效果欠佳，只能作为辅助治疗。

二、口服降糖药的选择

1、按照糖尿病类型选药

1型糖尿病，必须终身使用胰岛素；对于2型糖尿病，若患者存在口服降糖药效果不佳、处于尿毒症应激状态、大中型手术围手术期、出现急性合并网膜病变、围孕产期等情况，则必须使用胰岛素治疗。

2、按照患者体型选药

如果患者体形偏胖，则首选双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者体形偏瘦，则选择胰岛素促泌剂，如磺脲类等。

3、按照高血糖类型选药

若患者只是单纯的餐后血糖高，空腹和餐前的血糖均不高，则选择糖苷酶抑制剂；若患者空腹、餐前的血糖水平较高，则选择磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。

4、按照有无其他疾病选药

若患者还患有高血脂、高血压、冠心病等病症，则选择双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂和SGLT-2抑制剂；若患者患有胃肠道疾病，则不要用双胍类和糖苷酶抑制剂；若患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，则慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类。

5、按照患者年龄选药

若为老年患者或对低血糖耐受能力较差的患者，应使用降糖效果温和的药物；若患者为儿童，则只可使用二甲双胍。

接下来通过两个病例对2型糖尿病的口服降糖药疗法做一个简要分析。

病例一

患者：男，56岁。3个月前，发现尿液发黏伴多尿，体重轻度下降，1周前体检查空腹血糖10.2mmol/L，肝肾功能正常，糖化血红蛋白8.2%。有高血压史，血压控制尚可，体重偏胖。

血糖监测：空腹10.5mmol/L，餐后2小时：13.2，11.7，11.8。

分析：

患者为56岁男性，合并有高血压，合并疾病将影响到降糖药物的选择；经询问其未退休，进餐不规律，遂考虑其发生低血糖的风险；查有糖尿病家族史，很可能是II型糖尿病；体型提示其属于超重的一个状态；自我监测血糖提示空腹血糖和餐后血糖均偏高。

这个患者的血糖控制目标是多少？如何选择降糖药物？

首先，这一例患者的血糖特点是：空腹血糖和餐后血糖都高，其中餐后血糖比空腹血糖只升高2~3个点，餐后血糖偏高是因为空腹血糖偏高，属于「水涨船高」型，所以，治疗目标应该放在如何降低患者的空腹血糖上面。

如何降低空腹血糖？

这需要了解空腹血糖是由谁贡献的：空腹状态下，肝脏对空腹血糖的贡献度约80%—其中肝糖原分解约占50%，肝脏糖异生约占30%，肾脏糖异生占20%。

因此只需要找到可以降低肝糖原分解、抑制肝脏或肾脏糖异生的药物即可，其中：双胍类、磺脲类促泌剂（缓释或控释片）、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂就有以上一种或多种效用。

然后，分析这个患者有没有使用以上药物的禁忌征：肝肾功能正常，无感染和手术史，无心脑血管疾病，无消化系统疾病，病程短，症状刚发现3个月，体型超重，进餐不规律，有低血糖风险。

综合评估后，患者并无药物使用方面的禁忌，只需选用不增加其体重和低血糖的风险的药物即可，首选口服二甲双胍0.5g一日三次治疗。

糖化血红蛋白是评价长期血糖控制的金指标。其中CDS指南推荐的综合血糖控制目标：空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L。

1个月后复诊查得：糖化血红蛋白：7.5%，空腹：7~8mmol/L，餐后2小时：8~11mmol/L。单药治疗没有达标，这时应考虑两药联合治疗：患者体重超重，其余正常，首选二甲双胍联合SGLT-2抑制剂治疗。

结果：3个月后复诊查得：糖化血红蛋白：6.3%，空腹：6~7mmol/L，餐后2小时：7~10mmol/L，两药联合治疗达标。

病例二

患者：女，66岁。3个月前无明显诱因出现乏力，多尿（尿量3.5L/d），不伴多饮和体重减轻，医院测指尖空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L。患者有高血压病史10年，体重正常，血压正常。

血糖监测：空腹9.7mmol/L，餐后2小时：13.2，糖化血红蛋白8.5%，尿糖2+，酮体（一）

分析：

患者为老年女性，糖尿病病程短；有糖尿病家族史，体型偏瘦，胰岛功能尚可，糖化血红蛋白中度升高，空腹血糖和餐后2h血糖均升高，餐后血糖增幅3.5mmol/L，无糖尿病酮症，肝、肾功能正常。

一般要求餐后血糖增幅不超过2.2mmol/L，针对餐后高血糖口服降糖药有：胰岛素促泌剂、DPP-4抑制剂和α-糖苷酶抑制剂。用药方案如下：二甲双胍mg一日二次，瑞格列奈1mg一目三次。

结果：用药一个月后，测得空腹6.1mmol/L，餐后2小时：9.6mmol/L，降糖效果明显但仍未达标；针对早餐餐后血糖升高明显，早餐前口服瑞格列奈由原来的1mg改为2mg，其余不变；用药两个月后，测得空腹6.2mmol/L，三餐餐后2小时分别是：7.4、6.8、7.8mmol/L。用药期间未发生低血糖。

总结：糖尿病患者，如果血糖控制失败就会导致严重的并发症发生，对生命安全造成威胁，因此糖尿病需要进行积极地治疗，综合饮食疗法、运动疗法、药物治疗、血糖监测及糖尿病教育等五驾马车同步进行，目前降糖药物种类众多，根据病情选择合适的降血糖药十分必要。