作者郭艺芳来源郭艺芳心前沿
年美国糖尿病诊疗标准于今日正式颁布。基于最新研究证据，新版ADA指南对多项诊断与治疗建议进行更新。在心血管病与心血管危险因素管理方面，其主要内容如下：
血压管理1.糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压；
2.多数糖尿病患者的血压控制目标为＜/90mmHg；
3.在不需要过于复杂治疗的情况下，伴有心血管高风险因素的糖尿病患者血压可控制在＜/80mmHg；
4.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标为-/80-mmHg；
5.血压＞/90mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动降压药物治疗，并逐渐调整直到血压达标；
6.血压＞/mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂治疗；
7.ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的降压治疗；
8.合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物；
9.应用ACEI、ARB或利尿剂治疗时，需注意监测肌酐、肾小球滤过率与血钾水平；
10.血压＞/80mmHg的糖尿病患者应启动生活方式干预。
血脂管理1.初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂；
2.启动他汀治疗时应检测血脂，此后定期复查；
3.推荐糖尿病患者积极改善生活方式控制血脂；
4.甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首选生活方式干预；
5.甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，应排除继发性血脂异常并考虑药物治疗以降低胰腺炎风险；
6.所有确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均应在生活方式干预基础上予以高强度他汀治疗；
7.并存其他ASCVD危险因素的年龄＜40岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度的他汀治疗；
8.不伴其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；
9.伴有其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用高强度他汀治疗；
10.不伴其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；
11.伴有其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度他汀治疗；
12.医生需要根据患者治疗反应调整他汀治疗强度；
13.近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者，应考虑应用中等剂量他汀联合依折麦布治疗，合并ASCVD且不耐受高强度他汀治疗者亦应考虑这种联合治疗方案；
14.一般不推荐联合应用他汀与贝特，但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考虑联合应用他汀与非诺贝特；
15.不推荐联合应用他汀与烟酸；
16.孕妇禁用他汀。
抗血小板治疗1.合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用阿司匹林（75-mg/d）进行二级预防；
2.合并ASCVD的糖尿病患者若对阿司匹林过敏，应予以氯吡格雷（75mg/d）治疗；
3.急性冠脉综合征患者应接受至少1年的双联抗血小板药物治疗；
4.年龄≥50岁并伴至少1项危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管风险明显增高，若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗；
5.ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗；
6.伴有多种其他ASCVD危险因素但年龄＜50岁的患者，需根据患者具体情况决定是否予以阿司匹林治疗。
冠心病筛查与治疗1.不推荐在无相关症状的糖尿病患者中常规筛查冠心病；
2.存在以下症状者应考虑进行冠心病筛查：不明原因呼吸困难、胸部不适、颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常（如异常Q波）；
3.确诊ASCVD者应予以阿司匹林与他汀治疗，并考虑应用ACEI治疗；
4.心肌梗死患者应接受至少2年的b受体阻滞剂治疗；
5.病情不稳定的心衰患者不应使用噻唑烷二酮类药物治疗；
6.病情稳定的充血性心衰患者，若eGFR＞30mL/min，可应用二甲双胍治疗，但病情不稳定或因心衰住院的患者不推荐应用。
一年一度更新的ADA指南在国际上具有广泛影响力，但该指南是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。
要命的糖尿病酮症酸中毒，你知道它的来龙去脉吗？
来源糖尿病之友
导语
应广大读者的要求，今天我们给大家介绍糖尿病的急性并发症——酮症酸中毒。它虽然不像糖尿病慢性并发症那样默默侵蚀您的身体，但是变化多端，来势凶险，早期症状又容易被忽视，比慢性并发症更加严重，甚至可能要了您的命。糖尿病病友应该对这个病的来龙去脉掌握清楚，才能很好的预防，免受其害。
酮症酸中毒是怎么发生的
当糖友胰岛功能不佳、糖代谢紊乱、血液中存在大量葡萄糖却不能利用时，机体就只好通过分解脂肪来提供能量。
脂肪燃烧后会产生一种叫酮体的酸性物质，当酮体含量较少时，机体能进行排泄和调节，但如果酮体含量过高，会在血液中不断积累，使得血液由正常的中性变为酸性，最后导致各系统紊乱，引起酸中毒，严重时甚至危及生命。
酮症酸中毒的早期信号
早期表现：多数糖尿病酮症酸中毒患者早期表现为原有糖尿病症状加重，如多尿、烦渴、多饮、乏力。此阶段最易被糖友忽视，如果没有积极处理，会导致病情加重。
病情发展表现：疾病进一步加重可表现出恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，常伴头痛、精神萎靡、烦躁、深大呼吸、呼气中有烂苹果味（含丙酮）。此时再不积极治疗，就会危及生命。
严重表现：病情严重时可表现出脱水、血压下降、心率加快、嗜睡以至昏迷。不及时抢救会导致死亡。
引起酮症酸中毒的原因
糖尿病酮症酸中毒多见于未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，但2型糖尿病患者也有发生。以下几点是糖尿病酮症酸中毒常见的诱发因素：
急性感染：急性感染是糖尿病酮症酸中毒最常见且主要的诱因，包括肺炎、化脓性皮肤感染、急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、腹膜炎等。急性感染又是糖尿病酮症酸中毒的合并症，与糖尿病酮症酸中毒互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。
治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治疗、药量不足及产生了抗药性等。尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起糖尿病酮症酸中毒。近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或所谓“药物”，放弃了科学的正规治疗方案，甚至停用了胰岛素，更易诱发糖尿病酮症酸中毒。
饮食失控和（或）胃肠道疾病：如饮食过量、过甜（含糖过多）或用药不足，酗酒或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发糖尿病酮症酸中毒。
其他应激状态：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平升高，交感神经系统兴奋性增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。
精神因素：严重精神创伤、紧张或过度疲劳时。
拮抗胰岛素的激素分泌过多：如肢端肥大症、皮质醇增多症或误用大量糖类皮质激素、胰高血糖素等。
如何预防糖尿病酮症酸中毒
积极治疗糖尿病，维持血糖平稳；
及时控制感染；
胰岛素治疗切忌随意减量或中断；
避免饮食不当、应激等其他诱因……这些都是预防糖尿病酮症酸中毒发生的重要措施。
一旦出现酮症酸中毒表现，多尿、烦渴、多饮、乏力、恶心、呕吐、腹痛、头痛、精神萎靡、烦躁、深大呼吸、呼气中有烂苹果味等，切不可掉以轻心，一定要及早就医治疗。
作者：刘立斌
单位：医院内科主治医师
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